De praktijk is geopend op maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 21.30 uur.

050-3181381 tot 14.00 uur

Heresingel 30
9711 EV Groningen

Inschrijven als nieuwe patiënt

Wij kennen geen lange wachtlijsten. Binnen een week kunt u vaak al terecht.
U kunt zich hieronder direct inschrijven. Informatie over uw eerste bezoek vindt u hier.


Uw persoonsgegevens

Achternaam*
Vul a.u.b. uw achternaam in

Initialen*
Vul a.u.b. uw initialen in

Voornaam*
Vul a.u.b. uw voornaam in

aub. vermelden bij kinderen

Geslacht*
Selecteer a.u.b. uw geslacht

Geboortedatum*
Vul a.u.b. uw geboortedatum in

dd/mm/jjjj

BSN / Sofinummer*
Vul a.u.b. uw BSN/sofinummer in (zonder spaties of andere leestekens)

Uw adresgegevens

Straatnaam*
Vul a.u.b. uw straatnaam in

Huisnummer*
Vul a.u.b. uw huisnummer in

Postcode*
Vul a.u.b. uw postcode in

Plaats*
Vul a.u.b. uw plaats in

Telefoon*
Vul a.u.b. uw telefoon in, zonder spaties of leestekens

E-mail*
Vul a.u.b. uw e-mail in

Uw verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam*
Selecteer a.u.b. uw verzekeraar

Polisnummer*
Vul a.u.b. uw polisnummer in

Begindatum verzekering*
Vul a.u.b. uw begindatum verzekering in

dd/mm/jjjj

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?*
Selecteer a.u.b. hoe lang geleden u voor het laatst een tandarts heeft bezocht

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?
Invalid Input

Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Invalid Input

Hoe heeft u ons gevonden?
Invalid Input

*
U moet de algemene voorwaarden accepteren voor u het formulier kunt insturen

*
U moet de te volgen procedure(s) accepteren voor u het formulier kunt insturen