De praktijk is geopend op maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 21.30 uur.

050-3181381 tot 14.00 uur

Heresingel 30
9711 EV Groningen

Wijziging doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Wilt u een wijziging doorgeven van uw adres of uw verzekering dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Soort melding
Invalid Input

Persoonsgegevens

Achternaam *
Vul a.u.b. uw achternaam in

Initialen *
Vul a.u.b. uw initialen in

Voornaam *
Vul a.u.b. uw voornaam in

aub. vermelden bij kinderen

Geslacht *
Selecteer a.u.b. uw geslacht

Geboortedatum *
Vul a.u.b. uw geboortedatum in

dd/mm/jjjj

BSN / Sofinummer *
Vul a.u.b. uw BSN/sofinummer in

Adresgegevens

Straatnaam *
Vul a.u.b. uw straatnaam in

Huisnummer *
Vul a.u.b. uw huisnummer in

Postcode *
Vul a.u.b. uw postcode in

Plaats *
Vul a.u.b. uw plaats in

Telefoon *
Vul a.u.b. uw telefoon in

E-mail *
Vul a.u.b. uw e-mail in

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam *
Selecteer a.u.b. uw verzekeraar

Polisnummer *
Vul a.u.b. uw polisnummer in

Begindatum verzekering *
Vul a.u.b. uw begindatum verzekering in

dd/mm/jjjj

Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Invalid Input